​ 【健保政策】關於醫材自費爭議，除市場運作外，還有幾個面向不能忽略！

這次自費醫材的爭議總算告一段落，但國人對於醫療材料的資訊理解卻不會因為政策暫緩而更加完整，這也是本文期待跟國人分享與共同學習之處。甫落幕的自費醫材爭議，起因於我國醫材「是否接受健保給付有差額」，也就是因應醫療所用的材料差異，費用上分為全自費、差額給付（即部分自費）跟全額給付（不需另外自費）三種，但政府欲引用《全民健康保險法》第45條，限制其中差額給付醫材的自費上限。雖然此次討論已暫時定音，但究竟本次爭議是牽涉到哪些就醫民眾與醫療院所的權益？政府目前的處置還存在那些問題？本文將嘗試探討整理之

差額給付與全自費醫材兩者常被混為一談。

簡單來說，所有醫材在健保中可以簡單分為三類，分別是「健保全額給付」、「健保差額給付」以及「全自費」。

第一種是病患不需另外付費的醫材，佔全體醫材給付費用的7成；第二種是健保會給付部分的費用，也就是健保出一點，民眾也出一點費用的醫材，佔全體醫材的3%。而全自費則是與健保無關，由民眾自行支付，純由市場定價的醫材，佔全體醫材約27%。而這次爭議的對象，其實僅是第二類「健保差額給付」的部分，並不及於全自費的醫材，實際影響到的數量其實並不多。

而健保署此次所溝通的方向是：「如果是全自費的醫材，那就是市場自由競爭，醫療技術照護提供者開價，使用者願意購買，則銀貨兩訖，健保署並不干涉；但如果是健保差額給付的醫材，因為健保署也有用健保經費出一點錢，加上全民健康保險法本來就有授權，因此設定一個上限是既合法也合理的。」是以有了此次的政策討論，但，實際的情形究竟是怎樣呢？

差額給付設定上限，分別對國人以及醫院會造成甚麼影響？

國人／病患面

健保署設定上限的原因，簡單來說就是因為各醫療院所的差額相距過大，例如同樣的血管支架、人工水晶體，病患在不同地方就醫所付的差價也可能是天壤之別。但同時許多病患也會認為，為什麼相同品項、廠牌、型號的醫材，在不同醫院會收取不同的差價，而且有些醫院間的差價不小？當然，這個差價的價格管制合不合理，如果合理應該怎麼管制？都值得進一步討論。

但實際上，為差額給付設定上限，會帶來甚麼影響呢？許多網友提到可能造成齊頭式平等，使得高價優良的醫材無法進入台灣市場，但這樣的結論雖有一定意義卻也不夠全面，承上所述，本次規範的對象並不及於全自費的醫材，因此只要台灣市場仍有需求，醫材商有利可圖，高價優良的醫材仍有機會透過全自費的管道進入台灣市場。

整體說來，對於國人／病患來說，若有差額上限的確可在醫療費用的得到保障，但費用的保障與醫療品質、醫材品質的關聯，更是該同步考慮的。而醫療服務畢竟與一般市場服務大相逕庭，如何拿捏管控力道，確是難事。

醫院面

另一方面，為這些差額給付的醫材設定上限，也可能會對中小型院所的營運帶來打擊。因為健保署只規定了差額上限，實際上進貨成本與條件仍是由各醫療院所與醫材商個別決定，如此，中小型院所不具備如同醫學中心等大型量體之議價能力，在成本控制上必定會更形吃力。而表面上對醫院的影響，最後仍然可能影響病患的權益，就像店家的營運受到影響，則消費者仍然有可能是最後的受害者。是以也不能只從醫院的角度來論述管控之適宜性。

若依照法律，健保署或不該單方面設定上限？

如果我們換個角度，從法律的觀點來說，這次健保署依照《全民健保法》第45條提出限制，但此條文的內容其實是：「本保險給付之特殊材料，保險人『得』訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限」，也就是「可設定上限」而不是「一定要設定上限」。另，健保署跟醫療院所的合作關係，依照大法官解釋第533號，應屬於一種行政契約的性質，也就是說國家機關如果要變動雙方的合作內容，應限於「有必要性」的前提，同時也必須保護對方的權益。

後續的方向？ 醫材自費爭議可以自行宣布放棄，醫病關係與醫療服務的特殊性不行！

就本次爭議，健保署近日已正式宣布不會變更現行作法，但將依據收費超過極端值及民眾反映異常調漲等情形，進行動態監控管理，並建立價格透明之醫材比價網，讓醫師與病人共享使用決策，使自付差額特材的使用進入良性循環。筆者認為本次健保署的修正方向值得鼓勵，因為市場運作本不適宜以法律直接規制的方式去干預，且任何社會制度的變更均無法躁進，而應循序漸進、廣納善言才能求致各方利益的最大化。

但諸如本次修正內容所涉及之管理模式如何進行？比價網之價格是否足夠公正公開？相關問題仍有待相關措施上路後持續進行滾動式修正，同時，醫病關係、醫療服務與一般市場服務不同，相關措施與調整，相對於其他的領域，更需要國人、醫院、醫事人員給予更多的耐心與信任，一同嘗試與調整，才有機會讓台灣的健保以及人民權益都能得到保障，乃至永續。

【原文刊載於08月01日《蘋果新聞網》「蘋評理」即時論壇】